Instancias Gubernamentales

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SOLUCIÓN DE CONFLICTOS

La EPSI Dusakawi tiene implementado un sistema de atención de peticiones, quejas y reclamos que permite solucionar cualquier insatisfacción o queja proveniente de los usuarios de manera oportuna, teniendo en cuenta la particularidad multiétnica de sus afiliados, para esta finalidad la EPSI cuenta con las siguientes herramientas y fortalezas:

 

 

1. Reuniones comunitarias: La EPSI participa en las reuniones comunitarias donde pueden manifestar las insatisfacciones frente a la prestación de servicios de salud de los prestadores y de la EPSI.
2. Formatos de peticiones, Quejas, reclamos y denuncias (PQRD) en la cual usted puede registrar su insatisfacción.
3. Buzones de Sugerencias, donde usted puede depositar sus peticiones, Quejas, reclamos y denuncias (PQRD).
4. Aplicación de encuestas de satisfacción de los usuarios, donde usted calificar los servicios que recibe de las IPS y en la EPSI
5. Auxiliar SIAU, profesional de PQR y líder SIAU para escuchar, tramitar, gestionar hasta solucionar las solicitudes de los usuarios.
6. Correo       electrónico:    Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.  para notificación y solución de peticiones quejas y reclamos.
7. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.   para información general, apoyo y orientación.
8. Línea gratuita nacional 018000915006 atención 24 horas al día 7 días a la semana durante todo el año.

 

1. Línea Celular y Whatsapp 320 4069235 de atención 24 horas al día 7 días a la semana durante todo el año.

 

1. Chad web: en la página web se encuentra el Chad de atención 24 horas al día 7 días a la semanapara orientación e información constante a los usuarios.

 

1. Oficina de atención al usuario en todos los municipios donde usted puede acudir si requiere de alguna orientación o consulta o intermediación para su atención.

 

1. Página Web Dusakawi EPSI: usted puede interponer peticiones, Quejas, reclamos y denuncias (PQRD), sugerir o hacer las consultas que requiera.

 

• Redes sociales: Twitter:  https://twitter.com/DusakawiEpsi_

                                     Instagram: https://www.instagram.com/dusakawieps

                                     Facebook:https://es-la.facebook.com/DusakawiEPSIndigena/                                      

                                     YouTube https://www.youtube.com/channel/UCzVP-rBi_9ir1zcjEgBBuLg

 

• Guías bilingües: funcionarios en los diferentes municipios y comunidades para la atención y orientación de los usuarios que no hablan o poco hablan el español.

 

• Alianza de Usuarios: son representantes de usuarios que velan por la buena prestación de servicios en sus municipios.

 

• Defensor del Usuario por Departamento para que vigile que los usuarios reciban la prestación de los servicios a satisfacción, así mismo deben recepcionar, gestionar y buscar solución a las PQR relativas a la prestación de servicios de salud; haciendo prioridad de aquellos usuarios que requieran atención prioritaria y urgente por ser sujetos de especial protección constitucional.

	DETALLES DE COMUNICACIÓN CON EL DEFENSOR
DEPARTAMENTO	NOMBRES Y APELLIDOS	TELEFONO	CORREO/EMAIL
Cesar  y	Vicente Villafaña	320 5957333	Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Magdalena
La Guajira	Griselda Barros Pana	316 8332540	Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

• Área de Calidad y Participación Intercultural son las áreas responsables del Sistema de Información y Atención al Usuario.

 

• Comité de Quejas en la oficina Central con operatividad Nacional, cuando la queja tiene mayor trascendencia se convoca la reunión del comité para la toma de decisiones.

 

• De igual forma en cada municipio están los diferentes entes de control secretarias de salud, defensoría del pueblo, en cada etnia las autoridades tradicionales (cabildos) que velan por la correcta prestación de servicios de salud a los usuarios y a la comunidad.

 

Si un afiliado de Dusakawi EPSI tiene la necesidad de manifestar alguna petición, Queja, reclamo o denuncia (PQRD) puede hacer uso de cualquiera de las herramientas mencionadas.

 

Dado el caso que usted le haya hecho saber su inconformidad o inquietud ante la EPSI y no recibe ninguna solución o si la solución planteada no llena sus expectativas está en su derecho de elevar su queja o consulta ante la secretaría de salud municipal, secretaría de salud departamental y/o Superintendencia Nacional de Salud como ente máximo de control.

 

2.12INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

La EPSI Dusakawi como todas las empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios es vigilada por diferentes organismos con funciones de inspección, vigilancia y control como son:

 

1. Superintendencia Nacional de Salud
2. La secretaria de salud departamental
3. La secretaría de salud Municipal o local
4. Defensoría del Pueblo
5. Defensor del Usuario por Departamento
6. Las autoridades tradicionales indígenas
7. Asambleas y reuniones comunitarias
8. Las Asociaciones de Usuarios de la EPSI que opera en cada municipio

 

2.12.1 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

 

La entidad que por esencia tiene las funciones de inspección, vigilancia y control sobre las EPSI es la Superintendencia Nacional de Salud y a través de la línea Gratuita Nacional 018000513700 Línea Call Center: (57) (1) 483 7000, fax (57) (1) 481 7000 opción 4. o en la página web: www.supersalud.gov.co,todos los usuarios pueden interponer las peticiones, quejas, reclamos y denuncias, cuando se le presenten conflictos con la EPSI que estén relacionados con la cobertura del Plan de Beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

- Funciones

 

• Dirigir, coordinar y ejecutar las políticas de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

• Ejercer la inspección, vigilancia y control sobre la administración de los riesgos inherentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los riesgos sistémicos.

 

• Inspeccionar, vigilar y controlar la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

• Inspeccionar, vigilar y controlar el Sistema General de Seguridad Social en Salud, propendiendo que los actores del mismo suministren la información con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia.

 

• Vigilar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo los derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud, así como de los deberes por parte de los diferentes actores del mismo.

 

• Inspeccionar, vigilar y controlar la efectiva ejecución de rendición de cuentas a la comunidad, por parte de los sujetos vigilados.

 

 

2.12.2 SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL, MUNICIPAL Y DISTRITAL.

 

• Planear, dirigir, coordinar, supervisar, controlar y ajustar los procesos y actividades en materia de salud del municipio, de acuerdo a los lineamientos trazados por el Ministerio de Salud.

 

• Hacer buen uso de los instrumentos, recursos y metodología de focalización del régimen subsidiado, para el cubrimiento gradual de la población vulnerable definida por el Sisben.

 

• Ejecutar las acciones y vigilar el cumplimiento de las competencias en relación al Plan de Atención Básica, Régimen Subsidiado, Promoción y Prevención, Epidemiología y atención a la población vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud para el mejoramiento continuo y desarrollo en materia de salud.

 

• Administrar, coordinar y vigilar el manejo del Fondo Municipal de Salud. Coordinar la administración de los recursos y otorgar subsidios para cubrir las demandas de la población de mayor pobreza y vulnerabilidad

 

• Identificar y controlar los factores de riesgo y morbi - mortalidad que incidan en la salud de la población. Compilar y analizar la información que sirva de base para la elaboración del diagnóstico de la Salud en el municipio.

 

• Comprobar la veracidad de la información que sirva para la vigilancia epidemiológica proveniente de factores ambientales, biológicos, comportamentales y del nivel del servicio incidentes en el estado y nivel de salud de la población, tomar las medidas necesarias y recomendar acciones a las entidades de salud

 

2.12.3 DEFENSORÍA DEL PUEBLO

 

La Defensoría del Pueblo de Colombia es un órgano constitucional y autónomo creado por la Constitución de Colombia de 1991 en su Capítulo II: Del ministerio público, con el propósito de "velar por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos "dentro del Estado social de derecho, "democrático, participativo y pluralista", así como la divulgación y promoción delDerecho Internacional Humanitario.

 

De acuerdo con el numeral 1 del artículo 282 de la Constitución Política puede orientar e instruir a los colombianos en el ejercicio y defensa de sus derechos entre ellos, el de la salud e identificar las autoridades correspondientes a que puedan acudir para la protección de sus derechos.

  

 Las Personerías son un ente del Ministerio Público que ejerce, vigila y hace control sobre la gestión de las alcaldías y entes descentralizados; velan por la promoción y protección de los derechos humanos; vigilan el debido proceso, la conservación del medio ambiente, el patrimonio público y la prestación eficiente de los servicios públicos, garantizando a la ciudadanía la defensa de sus derechos e intereses

 las funciones de Ministerio Público, además de las que determinen la Constitución, la Ley y los Acuerdos.

 

• Velar por el cumplimiento de la Constitución, las leyes, los acuerdos y las sentencias judiciales

 

• Recibir quejas y reclamos sobre el funcionamiento de la Administración y procurar la efectividad de los derechos e intereses de los asociados.

 

• Procurar la defensa de los derechos e intereses del consumidor, promoviendo y desarrollando acciones pedagógicas para el conocimiento de los mismos y vigilando de manera eficaz el cumplimiento de las disposiciones legales por parte de los productores y proveedores de bienes y servicios, entre otras.

 

Si como usuario usted considera que se está presentando alguna irregularidad en la prestación de servicios de salud puede elevar su queja o consulta ante cualquiera de los organismos mencionados anteriormente.

 

Todos los usuarios tienen derecho a acudir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos relacionados con el plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección, y movilidad dentro del Sistema General de Salud.

 

Reconocimiento económico de los gastos en que hayan incurrido los afiliados por concepto de la garantía de los servicios de salud a los cuales tienen derecho, como es el caso de urgencias, en casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada demostrada por la EPS; cobertura de procedimientos o actividades del plan de beneficios cuando su negativa por parte de la EPS, ponga en riesgo la salud del afiliado; conflictos relacionados con la libre elección y movilidad.

 

2.13 MECANISMOS DE PROTECCION

 

Los afiliados podrán hacer uso de los siguientes mecanismos de protección:

 

1. Presentar derecho de petición en los términos de la ley 1755 de 2015, o la norma que la sustituya, modifique o adicione, tanto a la EPSI como a las IPS y a las demás entidades del sector salud, para solicitar información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias, reclamos, solicitar la prestación de servicios de salud y en general cualquier respuesta a sus necesidades que guarden relación con las obligaciones de la EPSI y demás instituciones de salud. Las peticiones deberán ser resueltas de manera oportuna proporcional a cada término establecido legalmente para cada una en particular.

 

1. Como usuario del Sistema General de seguridad social en Salud, tiene derecho a que se le de atención prioritaria de las peticiones de reconocimiento de un derecho fundamental cuando deban ser resueltas para evitar un perjuicio irremediable al peticionario, quien deberá probar sumariamente (historia clínica, orden medica etc.) la titularidad del derecho y el riesgo de perjuicio invocados. 

 

Cuando por razones de salud o de seguridad personal esté en peligro inminente la vida o la integridad del destinatario de la medida solicitada, la EPSI o la institución de salud responsable, deberá adoptar de inmediato las medidas de urgencia necesarias para conjurar dicho peligro, sin perjuicio del trámite que deba darse a la petición.

 

Lo anterior según lo previsto en el artículo 20 de la ley 1755 de 2015.

 

1. Solicitar a la Superintendencia Nacional de Salud, que ordene de manera inmediata, a la entidad competente, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones u omisiones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes o el destino de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 125 de la ley 1438 de 2011.

 

1. Recurrir ante la Superintendencia Nacional de salud, para que mediante tramite preferente y sumario en los términos de los artículos 41 de la ley 1122 de 2007 y 126 de la ley 1438 de 2011, se reclame la protección de los derechos fundamentales que estime vulnerados con la acción u omisión de las autoridades (EPS, IPS, etc.). 

 

En virtud de lo anterior, los asuntos que son de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud y sobre los cuales podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, son los siguientes:

 

• Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.

 

• Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.

 

• Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

• Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

• Sobre las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo.

 

• Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

• Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador.

 

2.14 PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN ANTE LA SUPERINTENDENCIA

NACIONAL DE SALUD

 

El procedimiento se inicia con una solicitud dirigida a la Superintendencia Nacional de Salud, en la cual se debe expresar con la mayor claridad, la causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante; (ii) la solicitud misma y su presentación no requiere de ninguna formalidad o autenticación, ni es necesario actuar mediante apoderado; (iii) puede ser presentada mediante memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo cual la ley establece que se gozará de franquicia; (iv) en el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalece la informalidad y la Superintendencia debe ordenar las medidas provisionales que considere pertinentes para lograr la efectiva protección del usuario; (v) dentro de los diez (10) días siguientes a la solicitud, la Superintendencia dictará fallo, el cual se notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su cumplimiento; (vi) dentro de los tres días siguientes a su notificación, el fallo podrá ser impugnado.

 

Como usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cualquier momento y lugar, mediante Acción de Tutela podrá reclamar ante los Jueces, mediante un trámite preferente y sumario por sí mismo o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de la EPSI o cualquier otra entidad del sector salud.