Mecanismos de Acceso

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MECANISMOS DE ACCESO A LOS SERVICIOS

Se cuenta con oficinas de atención e información al usuario en los siguientes departamentos y municipios:

 

Departamento del Cesar:Valledupar, Agustín Codazzi, Becerril, Pueblo Bello, Chimichagua, La Paz

 

Departamento del Magdalena:Santa Marta, Aracataca, Ciénaga, Fundación, Sabana de San Ángel. 

 

Departamento de La Guajira:Riohacha, Barrancas, Dibulla, Distracción, Fonseca, Albania, Hatonuevo, Maicao, Manaure, San Juan del Cesar y Uribía

Departamento de Santander:Bucaramanga.

 

 

Cuando el usuario requiera de atención médica

• Acude al puesto de salud, centro de salud o IPS de primer nivel de atención más cercana a su residencia perteneciente a la Red de prestadores de la EPSI que le ha sido asignada e informada previamente.
• En la IPS le solicita su documento de identidad.
• Para la prestación de los servicios médicos especializados debe solicitar remisión y para procedimientos quirúrgicos y/o estudios se debe contar con la orden del médico tratante para autorización.
• Si la atención es de urgencias (emergencia vital) debe ser atendido de manera inmediata (según normas de triaje existentes y concertadas previamente con la EPSI) y puede acudir a la IPS más cercana al evento de urgencias y debe ser atendido aun sin contar con contratación previa. 
• Las autorizaciones de otros servicios derivados de la atención de urgencias y consulta ambulatoria requieren de la orientación del guía de pacientes o de los funcionarios de la IPS que han sido capacitados sobre la operatividad de los servicios de la EPSI.

Los guías de pacientes orientan y acompañan en la resolución de los servicios derivados de la atención médica, verificando que la IPS cumpla con los servicios contratados. Si existe algún servicio no PBSS derivado de la atención en los diferentes niveles de atención, el guía de pacientes orienta al usuario para acceder a ellos.

 

24 ACCESO A SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS (NPBS)

1. Que es MIPRES

Es una herramienta web dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual corresponde a un mecanismo automatizado en el que los profesionales de salud competentes y autorizados, reportan los servicios o tecnologías que no son cubiertos por la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

 

1. ¿Quiénes pueden prescribir?

Los médicos, odontólogos, optómetras y nutricionistas (en el ámbito hospitalario) tratantes que se encuentren inscritos en el aplicativo MIPRES del Ministerio y en la EPS. Profesional de la salud. Corresponde a los profesionales de la salud:

 

I) prescribir las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC. Así como los servicios complementarios que deberán aprobarse por junta de profesionales.

II) reportar la prescripción de forma oportuna. Clara. Debidamente Justificada con información pertinente y útil de acuerdo con el estado clínico el diagnóstico y la necesidad del usuario. En la herramienta tecnológica dispuesta para ello

III) complementar o corregir la información relacionada con la prescripción en caso de ser necesario.

iv) utilizar correctamente los formularios de contingencia en los casos previstos en el artículo 16 de la presente resolución,

v) diligenciar correctamente la herramienta tecnológica.

 

1. ¿Qué es una tecnología o servicio excepcional o no Plan de Beneficios?

Corresponde a una tecnología o servicio que es de salud, pero no se considera de primera línea en el tratamiento o, que, si bien no corresponde al ámbito de la salud, su uso incide en el goce efectivo del ASOCIACIÓN DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA NIT. 824.001.398-1 derecho a la salud; por eso se autoriza con la autonomía médica de manera excepcional y analizando cada caso en particular.

 

1.  ¿Cuáles son los servicios no financiados con recursos del sistema de salud?

Es decir que no se autorizan en el sistema de salud. Corresponden a cualquier servicio que tengan las siguientes características: De finalidad cosmética o suntuaria que no esté relacionada con la recuperación o el mantenimiento de la capacidad vital o funcional de las personas.

• Que no exista evidencia científica disponible sobre su seguridad, eficacia y efectividad.
• Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente, principalmente el INVIMA.
• Que se encuentren en fase de experimentación.
• Que tengan que ser prestados por fuera del territorio Colombiano.

 

1. ¿Con qué tiempo disponen las EPSI realizar los direccionamientos de la tecnología o servicio, después de la prescripción del médico tratante en el aplicativo MIPRES?

Los tiempos dependen de la solicitud del médico tratante registrado en el aplicativo:

• Ambulatorio no priorizado: 5 días calendario.
• Ambulatorio priorizado: 1 día calendario.
• Urgencias y /o hospitalización: 24 horas (manejo interno con la IPS de atención)
• Existen eventualidades, que generan retrasos e interrumpen este tiempo como medicamentos que requieren importación.
•  
• Junta de profesionales: 5 días hábiles, después de la prescripción. La junta debe generar la respuesta en el aplicativo MIPRES, para que la EPS, pueda generar la orden de servicio.

 

1. ¿Qué es una Junta de Profesionales de la Salud?

Es un grupo de 3 profesionales de la salud registrados respectivamente en el Ministerio de Salud, quienes se reúnen a analizar con criterios técnicos y científicos la necesidad de utilizar una tecnología en salud o un servicio excepciona. ASOCIACIÓN DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA NIT. 824.001.398-1

 

1. ¿Las EPS o IPS pueden restringir el ejercicio profesional, del Médico de la EPS respecto a la prescripción de servicios no cubiertos en el plan de beneficios con cargo a la UPC?

No. Conforme a lo señalado en el artículo 17 de la Ley Estatutaria en Salud, está prohibido todo tipo de “constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente”. Esta autonomía, para adoptar decisiones en el diagnóstico y tratamiento en los pacientes a su cargo, habrá de ejercerse en el marco de los esquemas de autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica disponible del médico tratante.

 

1. ¿Qué ocurre si el médico tratante de la EPS no encuentra los datos del paciente en la aplicación MIPRES y no puede formular?

El médico debe hacer el formato de contingencia manual y remitirlo a la EPS por un medio idóneo. La EPS se encargará de transcribirlo al aplicativo. Aunque no está estipulado por la norma, el afiliado podría radicarlo en la oficina. Este formulario se debe diligenciar en su totalidad, sin dejar espacios en blanco, en forma manual en 2 eventualidades:

 a. Problemas de no aparecer el afiliado en el aplicativo, por alguna novedad en su   activación o información de la base de datos.

b. Problemas de conexión de red a internet o falta de fluido eléctrico.

 

1. ¿Cuáles son las causales de no entrega de servicios en MIPRES y qué hacer en esos casos?

Las causas de no entrega (total, parcial o diferida) de acuerdo con el tipo de servicio y/o tecnología No Plan de Beneficios son:

 

 

 

CODIGO	CAUSA	MEDICAMENTOS	PROCEDIMIENTOS	DISPOSITIVOS MEDICOS	SOPORTE NUTRICIONAL	SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
1	Misma solicitud en otra prescripción	x	x	x	x	x
2	Existe evidencia de interacción o reacción medicamentosa	x	No aplica	No aplica	x	No aplica
3	La indicación de uso del medicamento no está aprobada por el INVIMA	x	No aplica	No aplica	x	No aplica
4	Presentación no fraccionable	x	x	No aplica	x	No aplica
5	Suministro por tutela	x	x	x	x	x
6	Paciente corresponde a otra EPS	x	x	x	x	x
7	No fue posible contactar al paciente	x	x	x		x
8	Paciente fallecido	x	x	x	x	x
9	Paciente se niega a recibir el suministro	x	x	x	x	x
10	No se han agotado los topes o su prescripción corresponde a los condicionamientos de cobertura del PBS	x	No aplica	x	No aplica	No aplica
11	La prescripción excede la dosis máxima recomendada	x	No aplica	No aplica	x	No aplica
12	La prescripción excede los tres meses tratándose de una formulación de primera vez	x	x	x	x	x
13	La prescripción excede el año y no está formulada como sucesiva	x	x	x	x	x
14	El INVIMA no aprobó el MVND	x	No aplica	No aplica	x	No aplica
15	El paciente tiene suministro de otra prescripción	x	No aplica	No aplica	x	x
16	El prescriptor y el paciente son el mismo	x	x	x	x	x
17	Tecnología incluida en el Plan de Beneficios en Salud	x	x	x	No aplica	No aplica
18	Exclusión del Plan de Beneficios en Salud	x	x	x	x	x
19	Tecnología cubierta por otro Plan Adicional en Salud	x	x	x	x	x

 

Asociación De Cabildos Indígenas del Cesar y La Guajira NIT. 824.001.398-1 En estos casos, el afiliado debe acercarse a reclamar el servicio al proveedor, con su documento de identidad, la fórmula dada por el profesional (en caso de tenerla), y la orden de servicio que le envió la EPS por correo electrónico o que el afiliado reclamó en oficina.

 

IMPORTANTE: Los casos en los que se detecten que las IPS no les están entregando a los afiliados las prescripciones generadas, deben ser informados para revisarlos con los prestadores.

 

1. ¿Qué ocurre cuando el médico comete un error en la formulación que hizo por MIPRES?

En esos casos es el mismo médico quien debe verificar la radicación de la prescripción y puede hacer la corrección en el lapso de 24 horas, de lo contrario, si la EPS no hace la entrega porque la prescripción no cumple criterios del anexo técnico, el médico debe volver a formular correctamente y surte el mismo tiempo como si fuera la primera radicación.

 

1. ¿Qué debe hacer el afiliado si la junta de profesionales niega la prescripción del médico tratante?

En este caso debe consultar nuevamente con su médico tratante para verificar el nuevo tratamiento a prescribir según la respuesta de la junta de especialistas que revisó la prescripción, o financiarlo con recursos propios.

 

1. ¿Qué pasa si me formulan por caja de 30 tabletas, pero solo vienen 28?

Asociación De Cabildos Indígenas del Cesar Y La Guajira NIT. 824.001.398-1 Las prescripciones se deben adaptar a la presentación comercial (caja, frasco, etc.), la segunda entrega se debe dar a los 28 días.

 

1.  ¿Qué pasa cuando no me entregan el medicamento por desabastecimiento o se entregan de forma parcial?

Puede ser por varias causas: a. Porque el laboratorio a nivel nacional está desabastecido, por lo cual se debe esperar la importación. b. Porque el proveedor no lo tenga en el momento o no está en ese punto de entrega, por lo cual debe comprometerse a entregarlo en las próximas 48 horas y el usuario puede pasar a reclamar el medicamento.

 

1.  ¿Qué pasa si el afiliado tiene tutela?

Después que sea atendido por el médico debe hacer llegar la documentación a la EPS con el respectivo fallo de tutela ya sea física o por correo Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.   Luego de revisar lo prescrito y ordenado la EPS tiene 48 horas para ingresar la información a la plataforma y continuar con el proceso de direccionamiento.

 

Todas las responsabilidades tanto de EPS como de IPS por normatividad vigente, las encontramos en la resolución 1885 de 2018 - resolución 2707 de 2020- resolución 894 de 2020 y en la página de MIPRES todas las actualizaciones.

 

https://www.sispro.gov.co/central-prestadores-de-servicios/Pages/MIPRES.asp